Por Henrietta Wang, BOptom (Hons), BSC, MPH, y Janelle Tong, BOptom (Hons), BSC
(Este artículo, publicado en la revista Review of Optometry, el 15 de junio de 2023, fue traducido y editado con autorización del grupo Jobson Publishing)
Abordar una enfermedad neurooftálmica puede resultar desalentador para muchos profesionales de la salud visual, dada la amplia gama de posibles diagnósticos diferenciales e implicaciones sistémicas. Con la capacidad de visualizar cambios estructurales desde la capa de fibras nerviosas de la retina (RNFL) hasta los aspectos posteriores de la lámina cribosa, la tomografía de coherencia óptica (OCT) es una herramienta indispensable para el cribado de la enfermedad, el diagnóstico diferencial, el pronóstico y el análisis de la progresión en pacientes con enfermedades del nervio óptico. Este artículo responderá a seis preguntas neurooftálmicas a las que pueden enfrentarse los optometristas en la práctica clínica, centrándose en el papel de la OCT en la toma de decisiones clínicas.
1. ¿Puede la OCT explicar una pérdida de campo no patológica?
Cuando un paciente presenta una pérdida de campo visual bitemporal, a menudo lo primero que viene a la mente es el síndrome quiasmático, pero ¿Es siempre así? El síndrome del disco inclinado es una anomalía fisiológica benigna que se presenta con algunos rasgos clínicos característicos. Entre ellos se incluyen la inclinación o inserción oblicua del nervio óptico, el situs inversus de los principales vasos sanguíneos que salen del disco y el arqueamiento posterior de la retina en una zona que rodea al disco óptico.1
El síndrome del disco inclinado también puede presentarse con pérdida refractiva del campo visual correspondiente a la zona de ectasia retiniana cuando el desenfoque entre el plano retiniano y la lente correctora da lugar a un defecto refractivo del campo.2 Dado que se hipotetiza que el síndrome del disco inclinado surge de un fallo en el cierre embrionario de la fisura, la ectasia retiniana se manifiesta típicamente en el aspecto inferotemporal de la retina, por lo que los defectos del campo visual superotemporales son los más comúnmente observados en el síndrome del disco inclinado.3,4 Aunque menos comunes, también se han descrito otros defectos, como los altitudinales o hemianópicos.5 En la figura 1 se muestra un ejemplo de síndrome del disco inclinado.
Fig. 1. Paciente con síndrome de disco inclinado bilateral. (A-B) La fotografía de fondo de ojo muestra inclinación y/o inserción oblicua de los discos en ambos ojos con situs invertus de los vasos sanguíneos. (C-D) Aquí, la prueba de campo visual 24-2 muestra un defecto de campo visual bitemporal. (E-F) Las exploraciones lineales horizontales de OCT a través de la fóvea muestran un arqueamiento posterior de la retina nasal con respecto a la fóvea (flechas blancas), correspondiente a los defectos temporales del campo visual.
Para confirmar la naturaleza refractiva del defecto, puede aplicarse una prueba de lente de adición negativa (normalmente se coloca una lente de adición negativa de -3,00D sobre la refracción de prueba calculada).2,6 Esto produce una mejora de los valores de sensibilidad y de las puntuaciones de probabilidad dentro de la región de la ectasia, ya que la nueva lente produce una divergencia de los rayos de luz para enfocar con mayor precisión sobre la retina ectásica.2
Aunque la prueba de la lente de adición negativa es un método eficaz para diferenciar entre la pérdida de campo visual patológica y la refractiva, las imágenes también pueden utilizarse para guiar el proceso de diferenciación mediante la caracterización del perfil retiniano que coincide con la ubicación del defecto del campo visual.2,6 El objetivo principal de las imágenes en el síndrome del disco inclinado es caracterizar la región de arqueamiento posterior correspondiente al defecto del campo visual. Esto puede lograrse mediante ecografía B-scan, que proporciona una amplia visión del globo y su morfología, por lo que el estafiloma posterior se corresponde con una salida del perfil retiniano.7
Dado que muchas consultas de optometría pueden no tener acceso a ecografías B-scan, la OCT puede ser una alternativa adecuada.6 En la OCT, el estafiloma se manifestará como una inclinación posterior del perfil retiniano. El tipo de exploración ideal es una exploración lineal amplia y cualitativa situada a través de la región en la que se sospecha la ectasia (por ejemplo, explorar la retina inferonasal en busca de un defecto de campo superotemporal). Así, la evaluación cualitativa del perfil retiniano en exploraciones lineales de OCT del polo posterior puede identificar variaciones en la pendiente retiniana para explicar la pérdida de campo visual debida al desenfoque dióptrico, en lugar de una verdadera patología.
2. ¿Cómo puede la OCT evaluar las complicaciones asociadas a las fóveas congénitas del disco óptico?
De forma similar al síndrome del disco inclinado, las fóveas del disco óptico surgen de un cierre embrionario defectuoso de la fisura.9 A menudo se encuentran de forma incidental en un examen rutinario, presentándose como excavaciones focales grises o blancas del nervio óptico.9,10 Aunque se localizan con mayor frecuencia en el cuadrante inferotemporal del disco, también pueden presentarse en otras ubicaciones.10 Las exploraciones lineales radiales con OCT a través del disco pueden ser útiles para caracterizar el perfil y la extensión de la fóvea.11 En la OCT, las fóveas del disco óptico se presentan como una pérdida focal de la lámina cribosa con herniación tisular asociada (Figura 2A).9 El pronóstico de las fóveas del disco óptico puede variar en función de las características clínicas acompañantes, que van desde la maculopatía asociada hasta el RNFL.
Aunque la patogenia de la maculopatía de la fóvea del disco óptico aún no se conoce bien, se caracteriza por la acumulación de líquido intrarretiniano o subretiniano, así como por cambios pigmentarios en la retina (Figura 2B).13,14 Puede presentarse en el 25% al 75% de los pacientes con fóveas del disco óptico y tiene el potencial de provocar una discapacidad visual progresiva si no se trata.15 Los pacientes con fóvea del disco óptico que presentan una agudeza visual reducida o síntomas de metamorfopsia se beneficiarían de una OCT macular para excluir la presencia de una maculopatía asociada.
Otra posible complicación asociada a las fóveas del disco óptico son los defectos del RNFL papilomacular.16,17 Se cree que surgen de la fusión incompleta de las fibras nerviosas retinianas temporales, lo que provoca la ausencia de RNFL en la región papilomacular (Figura 2C).16
Fig. 2. Ejemplo de maculopatía asociada a una fóvea del disco óptico. (A) La fotografía de fondo de ojo muestra una fóvea de disco óptico temporal (flecha blanca) en el ojo derecho. (B) Las exploraciones lineales de OCT muestran la fosa discal (asterisco blanco) con acumulación de líquido intrarretiniano asociada que se extiende desde el disco hasta la fóvea. (C) La cuadrícula de grosor macular EDTRS muestra un engrosamiento de los subcampos nasal e inferior correspondiente a las regiones de líquido. (D-G) Ejemplo de pérdida del haz papilomacular asociada a una fóvea del disco óptico (líneas negras discontinuas). (D) La fotografía del fondo de ojo muestra una fóvea del disco temporal. Nótese que también hay mielinización de la RNFL superiormente. (E) Una prueba de campo visual 24-2 mostró un defecto centrocecal en el ojo izquierdo, correspondiente al defecto del RNFL. (F) El mapa de calor del grosor de la RNFL mediante OCT muestra una reducción temporal del grosor de la RNFL (líneas blancas discontinuas). (G) El análisis de las células ganglionares maculares muestra una pérdida nasal (líneas discontinuas rojas).
La función visual en estos pacientes depende de la extensión de la pérdida de RNFL. Esto pone de relieve la importancia de la OCT cuantitativa, como los mapas de calor del grosor y los mapas de desviación, así como las exploraciones peripapilares en anillo (también denominadas círculo de exploración) para evaluar la profundidad y el alcance de la pérdida asociada. A diferencia del glaucoma, la pérdida de RNFL asociada a las fóveas del disco óptico no es progresiva, por lo que la observación es suficiente para estos pacientes.16
Recuerde: cuando se examina a pacientes con fóveas del disco óptico, tanto la OCT cualitativa como la cuantitativa son cruciales para evaluar las complicaciones maculares o del RNFL asociadas, especialmente en pacientes con síntomas visuales.
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